经济援助计划申请表Chinese Financial Assistance Application

经济援助计划申请表 请妥善填写、签字和寄返此申请表，并随附以下所需文件： • 收入（包括您目前收到的下列全部文件）： 最新 2 份工资单的副本，或最近税务年针对所有适用对象提交的 W-2 表格；包括居住在家中的患者、患 者配偶、患者担保人（21 岁以下儿童的父母）。社会保险/社会保险残障证明文件或其他额外的家庭收入。 • 抵押/租金账单副本。 • 若您申请医疗援助，请提供一份批准函或拒绝函的副本。 若您无法提供以上任何必要文件，请填写随附的经济援助表 (form FAF) 116。 患者信息： 姓： 名: 中间名首字母： 社会保险号码： 出生日期： 担保人（责任方）若与患者为同一人，请跳至第二部分，否则请填写所有栏位。 姓： 名: 中间名首字母： 社会保险号码： 出生日期： 与患者关系： 第二部分（须提供最近一年提交报税W-2表格的副本，或最新的两张工资单） 街道地址： 房间号： 城市： 州： 邮政编码： 家庭电话： ( ) 手机号码：( ) 婚姻状态： 雇主姓名和地址： 每月总收入： $ 每月净收入： $ 职位/职称： 目前就业时间长度： 您是否为美国合法居民： 是  否  配偶 姓： 名: 中间名首字母： 雇主姓名/地址： 电话号码： 职位/职称： 工龄： 每月总收入： $ 每月净收入： $ 家庭信息（所有家庭成员的姓名和出生日期，您自己或配偶除外） 姓名： 出生日期： 与患者关系： 姓名： 出生日期： 与患者关系： 姓名： 出生日期： 与患者关系： 姓名： 出生日期： 与患者关系： 姓名： 出生日期： 与患者关系： 额外的家庭收入 活期存款账户余额： 每月失业补偿额度： 储蓄账户余额： 每月社会保险额度： 公共援助/食品券： 每月劳工赔偿额度： 每月儿童抚养费额度： 其他： 每月支出（须提供按揭/租金账单副本） 按揭/租金账单： 有线电视： 水电费： Visa 信用卡： 电话： Mastercard 信用卡: 手机： 百货公司： 汽车贷款： 其他： 健康保险信息 （须提供医疗援助批准函或拒绝函的副本） 公司名称： 生效日期： 您是否申请过医疗援助： 是  否  时间： 地点： 案例工作者姓名和电话号码： 结果/拒绝理由： 残障信息 患者是否残疾： 是  否  残疾持续时间： 医师姓名： 医师电话号码： 第三方责任（汽车事故、劳工赔偿、人身伤害或其他合法索赔） 因汽车事故导致受伤/患病 是  否 发生日期： 在工作地点受伤/患病？ 是  否 发生日期： 因犯罪事件导致受伤/患病？ 是  否 发生日期： 因受伤/患病导致诉讼？ 是  否 发生日期： 在所有付款方式用尽之前，第三方责任索赔不符合经济援助的资格。若无法披露第三方责任索赔相关信息，将视为患者不符合经济援助资格。 本人声明，本人已检查此申请表，就本人所知，此表中的所有内容或提供给 UMMS 的内容是真实、准确且完整的。本人了解，虚报信息 可能会导致本人的经济援助被取消，且届时本人将负责所有的医疗费用。通过签署和提交此请求，本人准许 UMMS 及其机构确定本人的 经济援助需求；包括审核本人的信用档案。本人同样也准许 UMMS 以评估本人经济情况为目的，将此信息发布或披露给 University Physicians Inc.，以协助处理本人的医师账单。本人了解，在处理此申请期间，若发生收入或资产状态改变，本人有责任告知 UMMS。 患者/担保人签名 日期 配偶签名 日期 若您有任何疑问或在表格填写方面需要协助，请致电经济援助部 (Financial Assistance Dept.)。电话：(410) 821-4140， 周一至周五，上午8:00至下午4:30。请将所需文件和此申请表一并邮寄至：UMMS, 11311 McCormick Rd, Suite 230, Hunt Valley, MD 21031。