财政资助申请表Financial Assistance Application-CH Simplified

可能需要先申请才能被纳入财政资助考虑范围内 财政资助申请表 机密 请完整填写所有信息。如果问题不适用，请填写 “NA”。如需要，请另附补充页。* 筛查信息 您需要翻译吗？ □ 是 □ 否 如果是，请列出所需语种： 患者申请了 Medicaid吗？□ 是 □ 否 患者是否享受州公共服务，例如：贫困家庭临时救助 (TANF)、基本食物计划 (Basic Food) 或者妇幼营养援助计划 (WIC)? □ 是 □ 否 患者目前是否无家可归？□ 是 □ 否 患者医疗护理需求是否与车祸或工伤有关？□ 是 □ 否 请注意 • 您申请后，我们不能保证您将符合获得财政资助的资格。 • 您一旦提交了申请表，我们会核实所有的信息，同时也会索取其他信息或者收入证明。 • 我们会在收到您填写好的申请表和文件后 14 个日历天内通知您是否符合资助资格。 患者和申请人信息 名字 中间名 姓氏 □ □ 男 □ 女 □ 其他（请具体指出 ） 出生日期 账户号码 帐单支付责任人 与患者的关系 出生日期 社会安全号码 邮寄地址 主要联系电话 ( ) ( ) 城市 州 邮政编码 电子邮箱： 帐单支付责任人的就业状况 □ 在职（受雇日期： ） □ 无业（无业时长： ） □ 自雇 □ 学生 □ 残疾 □ 退休 □ 其他 ( ) 家庭信息 请列出包括您自己在内的家庭成员。“家庭”指的是因出生、婚姻或 领养关系而住在一起的人。 家庭规模 如需要可另附纸张 姓名 出生日期 与患者的关系 如年满18岁：工作单位雇主 姓名或 收入来源 如年满18岁：月总 收入（税前）： 也在申请财政 资助？ 是 / 不是 是 / 不是 是 / 不是 是 / 不是 请选择您看诊所在的机构位置：  MultiCare Puget Sound Hospitals  MultiCare Puget Sound Clinics  MultiCare Inland Northwest Hospitals  MultiCare Rockwood Clinics  Woodcreek Pediatrics  ABC Clinics *自 2018 年 3 月 1 日起，MultiCare Immediate Clinics、MultiCare Indigo Urgent Care 和 MultiCare Urgent Care Clinic 看诊不再得到 MultiCare 财政援助计划承保。  Olympic Sports and Spine 87-0506-3e A（修订日期：4 月 18 日） 财政资助申请表 – 机密 （接上页） 收入情况 请记住：您申请时必须同时提供收入证明。 您必须提供家庭收入信息。收入来源包括，例如： - 工资 ‐ 失业 ‐ 自雇 ‐ 工伤赔偿 ‐ 残疾 ‐ 社会安全生活补助金（SSI） ‐ 子女/配偶赡养 - 工作学习计划（学生） ‐ 养老金 ‐ 退休账户收入 ‐ 其他（请说明 ） 确定财政资助需要提供收入证明。 所有年满18岁的家庭成员均需披露收入状况。如无法提供证明文件，您可以提交书面签字声明，说明收入情况。每一项收入 来源均请提供证明文件。 收入证明示例包括： • “W-2” 预扣税表；或者 • 目前工资单（3个月）；或者 • 去年的所得税申报表，包括明细表（如适用）；或者 • 由雇主或者其他人出具的书面签字声明；或者 • 失业赔偿金的资格批准/拒绝文件。 如您无法提供收入证明或者无收入，请另附纸张进行解释说明。 其他信息 如需要告知我们关于您目前财务状况的其他信息，例如财务困难、季节性或者临时性收入、或者个人财务损失，请另附纸张说 明。 患者协议 本人理解 MultiCare Health System 可以通过审查信用信息并从其他渠道获取资料来进行信息验证，以帮助确定是否有资格获得 财政资助或支付计划。 本人确认，据本人所知，上述信息真实、准确。本人明白，如本人所提供之信息为虚假信息，则将导致财政资助申请被 拒绝，而且本人将负责并将支付所产生的服务费用。 申请人签名 日期